Неспецифические инфекции

Эти заболевания занимают около 65% от всей структуры стационарных гинекологических больных.

В последнее время отмечается рост этих заболеваний (ВЗНЭ). Большое значение придается влагалищной микрофлоре. Впервые об этом заговорили в 1895 году, когда Дадерляйн, обнаружил Гр (+) палочки - лактобактерии, создающие кислую среду влагалища, это первый этап защиты влагалища. Сдвиг  рН влагалища в кислую сторону обуславливают также эстрогены (в посмтменопаузе изменяется влагалищная среда в сторону ощелачивания).

Нормальная влагалищную микрофлору влагалища, помимо лактобактерий, создают коринбактерии и дифтероиды, гемолитические и негемолитические стрептококки, кишечная палочка, кандида. Соотношение аэробной и анаэробной флоры смещено в сторону первых. Следующий фактор защиты - десквамация поверхностных клеток эпителия влагалища. Неспецифические факторы защиты также играют большую роль, это фагоцитоз ( на клеточном уровне), неспецифические гуморальные факторы - белок плазмы трансферрин, опсонины ( усиливают фагоцитоз), лизоцим, лизин (выделяется тромбоцитами в очаге воспаления). Также играют роль Т и В-лимфоциты, иммуноглобулины и система комплемента.

Другой фактор защиты - бактерицидная слизистая пробка цервикального канала, которая содержит антитела ко многим микробам, лизоцим, IgA. Вязкость этой пробки изменяется на протяжении менструального цикла, ее увеличивают гормональные контрацептивы, таким образом препятствуя генерализации инфекции. Эндометрий, функциональный слой которого ежемесячно отторгается, тоже играет определенную защитную роль возможного распространения инфекции.

 

Помимо агрессивности микробных агентов играет роль и резистентность организма женщины.  При внедрении анаэробной инфекции в гистологической картине присутствуют более выраженные повреждения тканей.

По клеточному составу микрофлофлоры влагалища можно выделить основные типы биоценоза:  

Основные возбудители ВЗНЭ: стафилококки, кишечная палочка, стрептококк, протей, анаэробная инфекция, хламидии, микоплазмы, вирусы,  грибы (Candida, актиномицеты).

   

По уровню поражения и локализации процесса ВЗНЭ условно разделяются на:

Вульвовагинит - воспалительное заболевание, развивается в основном у девочек. Инфицированию способствуют опрелости, расчесы, ссадины, эндокринная патология, глистные инвазии, детские вирусные инфекции.

Неспецифические вагиниты (НВ) - это инфекционно-воспалительные заболевания влагалища, обусловленные действием условно-патогенных микроорганизмов (Е. coli, стрептококков, стафилококков и др.). В середине 80-х годов в отечественной и зарубежной литературе появился новый термин – «бaктериальный вагиноз» (БВ), заменивший термин «неспецифический вагинит».

Бартолинит - абсцесс бартолиниевой железы вследствие закупорки ее выводного протока. Существует ложный и истинный абсцессы бартолиниевой железы:

Ложный абсцесс. Закупориваясь и расширяясь, проток превращается в кисту бартолиниевой железы, которая при присоединении инфекции нагнаивается, а повреждение близлежащих тканей не происходит, так как у кисты есть капсула.

Истинный абсцесс. Поражается капсула и близлежащие ткани ( клетчатка). Клиника: интоксикация. Лихорадка, сильные боли при движении, гнойные выделения, сочетание с кольпитом. При обследовании определяется болезненная опухоль определенных размеров в области одной из половых губ. Нередко увеличение паховых лимфоузлов, болезненность их при пальпации. Лечение: вскрытие и дренирование абсцесса (под внутривенным обезболиванием).

Кольпит - воспаление влагалища ( вагинит). В клинической картине триада симптомов: боли, бели, зуд.

Бактериальный вагиноз ( диагноз с 1980 года) болезнь Гарднера. Жалобы только на повышенное отхождение белей. При осмотре симптомов воспаления нет. При этом заболевании происходит  изменение биоценоза влагалища, то есть соотношение аэробной и анаэробной флоры. Происходит увеличение количества анаэробов и практически исчезают лактобактерии. Кислая среда превращается в щелочную. Таким образом гарднелерез ( болезнь Гарднера) характеризуется:

Цервицит - воспаление слизистой цервикального канала. Триада симптомов  та же.

Бактериальный вагиноз (БВ) - заболевание с характерными обильными и продолжительными выделениями из влагалища, нередко с неприятным запахом.

В выделениях при микроскопическом исследовании не обнаруживают гонококков, трихомонад и грибов. Использование термина «бактериальный» обусловлено тем, что заболевание вызвано полимикробной микрофлорой, без признаков воспалительной реакции слизистой оболочки влагалища.

Попытки доказательства этиологической роли в возникновении вагиноза какого-либо одного возбудителя: гарднерелл, генитальных микоплазм, золотистого стафилококка, эшерихий, бактероидов, анаэробных вибрионов - не увенчались успехом, так как эти виды микроорганизмов выявляются и у здоровых женщин. Таким образом, ВВ можно рассматривать как дисбактериоз влагалища, в основе которого лежит нарушение микробиоценоза. В норме рН вагинального секрета составляет 3,8-4,2, что обусловлено продукцией молочной кислоты штаммами лактобацилл, которые определяют колонизационную резистентность биотопа и препятствуют чрезмерному росту других 20-30 видов бактерий, в норме обитающих во влагалище в незначительном количестве. При дестабилизации экосистемы (гормональные нарушения, антибиотикотерапия, иммунологические сдвиги и др.) происходит резкое снижение количества лактобацилл, увеличение рН влагалищного секрета более 4,5. При этом создаются условия для массивного размножения таких микроорганизмов, как гарднереллы, облигатно-анаэробные бактерии, вегетирование которых еще больше угнетает лактофлору и стимулирует рост различных условно-патогенных микроорганизмов. У половины женщин, страдающих БВ, выявляется дисбактериоз кишечника, можно говорить о едином дисбиотическом процессе в организме с доминирующим проявлением либо в генитальной, либо пищеварительной системе. Определенное значение в генезе заболевания придается нарушениям гормонального гомеостаза и иммунной системы.

Эндогенные факторы возникновения БВ:

Экзогенные факторы возникновения БВ:

Выделяются острая, подострая и хроническая (рецидивирующая) формы заболевания. Возникновению БВ  способствуют нарушения питания слизистой стенки влагалища, вызванные общими или местными причинами.

При остром  БВ пациентки  жалуются на зуд в области преддверия влагалища, обусловленный раздражающим действием вытекающих белей; чувство жжения, ощущение давления, тяжести и жара в половых органах и малом тазу. Могут так же наблюдаться дизурические расстройства. Также из-за болевого синдрома становятся невозможными половые контакты.

При хронических формах воспаления боли, как правило, отсутствуют. В основном пациентки жалуются на бели, зуд, жжение и на небольшие изъязвления в области вульвы и наружной трети влагалища. Общее состояние страдает мало.  С учетом резистентности многих возбудителей к антибиотикам целесообразно  перед назначением терапии брать бак.посев из влагалища с определнием чувствительности к антибиотикам.  

Необходимость проведения лечебных мероприятий при БВ обусловлена не только выраженной клинической симптоматикой, а также установленной прямой корреляционной зависимостью между дисбиотическим состоянием вагинального микроценоза и персистенцией микроорганизмов в эндометрии; последняя способствует увеличению частоты преждевременных родов, привычного невынamивания беременности, а также влияет на формирование микробиоценоза новорожденного.

Острый сальпингоофорит ( на первом месте по частоте встречаемости).

Клиника: боли различного характера и степени выраженности внизу живота, процесс как правило двусторонний. Симптомы интоксикации ( лихорадка, озноб, слабость, недомогание и т.д.).

Гнойные выделения из половых путей, воспалительные изменения слизистой влагалища. Воспалительные процесс начинается со слизистой влагалища, далее переходит на матку и маточные трубы. Вследствие поражения маточных труб,  фимбриального отдела,  происходит запаивание ампулярного отдела маточных труб с последующим скоплением содержимого в просвете трубы (формирование гидросальпинкса). При нагноении содержимого трубы формируется пиосальпинкс (крайняя и более тяжелая форма заболевания - формирование  пиосальпинкса). Если инфекция попала в яичник, происходит гнойное расплавление (формирование пиовара).  Диагноз подтверждается   бактериологическоим и бактериоскопическим исследованием. УЗИ информативно в случае образования гидросальпинкса, пиосальпинкса или пиовара. Лечение оперативное (тубэктомия при пиосальпинксе, при сочетанном поражении - аднексэктомия, дренирование брюшной полости). 

Экстренные показания к операции возникают при наличии гнойных тубоовариальных образований, при  перфорации гнойника,  пельвиоперитоните,  перитоните.

Эндометрит - поражение эндометрия. При поражении эндометрия и мышечного слоя - метроэндометрит.

Эти заболевания возникают после каких-либо вмешательств, операций. Клиника: симптомы интоксикации, боли, гнойно-кровянистые выделения.

Нередко вялотекущий эндометрит приводит к рубцовым изменениям эндометрия и впоследствии к нарушению менструального цикла вплоть до бесплодия.

Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки. Распространение инфекции на параметру происходит лимфогенным путем.

По локализации воспалительного инфильтрата:

Параметриту как правило предшествует внутриматочные вмешательства (роды, аборты, эксцизия шейки матки).

Клиника: симптомы интоксикации, боли. Лечение консервативное (антибиотики). Чревосечение недопустимо, так как параметрит расположен забрюшинно.