Механические методы контрацепции

Современные методы контрацепции можно разделить на химические, биологические, внутриматочные, гормональные и хирургические.

Являются традиционными и наиболее древними. Появление более эффективных методов контрацепции за последние 20 лет значительно снизило популярность барьерных методов. Однако осложнения, которые могут возникать при применении более современных методов контрацепции, противопоказания к их использованию, а также значительная распространенность заболеваний, передаваемых половым путем, заставляют совершенствовать барьерные методы контрацепции.

Различают женские (немедикаментозные и медикаментозные барьерные средства) и мужские барьерные средства. Принцип действия барьерных контрацептивов заключается в блокировании проникновения спермы в шеечную слизь.

• применяются и действуют только местно, не вызывая системных изменений;
• небольшое число побочных эффектов;
• в значительной степени предохраняют от болезней, передающихся половым путем;
• практически не имеют противопоказаний к применению;
• не требуют привлечения высококвалифицированного медицинского персонала.

• противопоказания к использованию оральных контрацептивов (ОК) и внутриматочных средств (ВМС);
• во время лактации, поскольку не влияют ни на количество, ни на качество молока;
• в случае необходимости приема лекарственных средств, не сочетающихся с ОК или снижающих их эффективность;
• после самопроизвольного аборта до тех пор, пока не наступит период, благоприятный для новой беременности;
• в качестве временного средства перед производством стерилизации мужчины или женщины.

• менее эффективны, чем большинство ОК и ВМС;
• у некоторых пациентов использование невозможно вследствие аллергических реакций;
• для успешного применения требуется постоянное внимание;
• применение требует выполнения определенных манипуляций на гениталиях;
• большая часть барьерных контрацептивов применяется во время полового акта или непосредственно перед ним.

Влагалищная диафрагма и  шеечные колпачки,  -  методы ушедшие в прошлое и сейчас не используются из-за своей непрактичности и высокой частоты осложнений:

• инфицирование мочевых путей вследствие давления диафрагмы на уретру;
• возникновение воспалительных процессов в местах контакта диафрагмы со стенками влагалища.

Это единственное противозачаточное средство, применяемое мужчинами. Теоретическая эффективность составляет 3 беременности на 100 женщин в год, клиническая эффективность равна 15-20 беременностей на 100 женщин в год. Недостатки и побочные эффекты презерватива заключаются в возможном снижении сексуального ощущения у одного или обоих партнеров; в необходимости применения презерватива в определенной стадии полового акта; в возможном появлении аллергии к латексной резине или к смазке, применяемой в презервативе; возможен разрыв презерватива. Но имеются и преимущества презерватива, так как он прост в употреблении. Верно то, что презерватив предохраняет от заражения заболеваниями, передающимися половым путем, и ВИЧ-инфекции.

Механизм действия спермицидов заключается в инактивации спермы и препятствии проникновения ее в матку. Основным требованием, предъявляемым к спермицидам, является способность разрушать сперматозоиды за несколько секунд.

Спермициды выпускаются в виде кремов, желе, пенных аэрозолей, тающих свечей, пенящихся свечей и таблеток.

Можно также применять после полового акта спринцевания растворами (оказываюшими спермицидное действие) уксусной, борной или молочной кислот, лимонного сока. Учитывая данные о том, что через 90 с после полового акта в маточных трубах определяются сперматозоиды, спринцевание спермицидным препаратом нельзя считать надежным методом контрацепции.

Современные спермициды состоят из спермоубивающего вещества и носителя. Оба компонента играют одинаково важную роль в обеспечении контрацептивного эффекта. Носитель обеспечивает дисперсию химического вещества во влагалище, обволакивая шейку матки, вследствие чего ни один сперматозоид не может избежать контакта со спермицидным ингредиентом.

Активным ингредиентом для большинства современных спермицидов являются сильнодействующие сурфактанты, разрушающие клеточную мембрану сперматозоидов. Это нононсилон-9, менфегол, октооктинол и хлорид бензалкониум.

Для одного полового акта достаточно однократного использования препарата. 

При каждом последующем половом акте необходимо дополнительное введение спермицида. Частота неудач изолированного использования спермицидов колеблется от 3 до 5 беременностей на 100 женщин в год при правильном применении данного метода. В среднем же она составляет около 16 беременностей на 100 женщин в год.

Основан на периодическом воздержании от половой жизни в периовуляторные дни. В настоящее время применяют 4 метода выявления периода овуляции:

календарный, или ритмический, температурный, симптотермальный и метод исследования цервикальной слизи.

Календарный (ритмический) метод. Основан на том, что овуляция развивается за 14 дней до начала менструации (при 28-дневном менструальном цикле), длительности жизнеспособности сперматозоидов в организме женщины (приблизительно 8 дней) и яйцеклетки после овуляции (обычно 24 ч).

Календарный метод контрацепции неэффективен при нерегулярном менструальном цикле. Эффективность календарного метода составляет 14,4-47 беременностей на 100 женщин в год.

Основан на определении времени подъема базальной температуры путем ежедневного ее измерения. Фертильным считается период от начала менструального цикла до подъема базальной температуры в течение 3 последовательных дней.

Несмотря на то что необходимость ежедневного измерения температуры и период длительного воздержания ограничивают его распространенность, эффективность метода составляет 0,3-6,6 случая беременности на 100 женщин в год.

сочетает в себе элементы календарного, цервикального и температурного с учетом таких признаков, как появление болей внизу живота и скудных кровянистых вьщелений во время овуляции.

При половых сношениях только после овуляции частота беременностей составляет 2 на 100 женщин в год, а при половых сношениях до и после овуляции частота беременностей возрастает до 12 на 100 женщин в год.

Внутриматочная контрацепция заключается во введении в матку инородного тела - внутриматочного средства (ВМС).

Начиная с 1960 г. благодаря применению в медицинской практике инертной и гибкой пластмассы ВМС стали применяться достаточно широко для контрацепции. Частота использования внутриматочной контрацепции в мире составляет 1,4 на 1000 женщин. В России эти показатели гораздо меньше, чем в США и развитых странах Европы.

Механизм контрацептивного действия ВМС сложный и многофакторный. Под влиянием ВМС происходят травматизация эндометрия, выброс простагландинов, повышается тонус мускулатуры матки, что при водит к изгнанию эмбриона в ранних стадиях имплантации. ВМС усиливает сокращения маточных труб и матки, поэтому оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку преждевременно. Трофобласт еще неполноценный, эндометрий не подготовлен к внедрению оплодотворенной яйцеклетки, в результате чего имплантация оказывается невозможной. ВМС как инородное тело вызывает лейкоцитарную инфильтрацию эндометрия. Возникающие воспалительные изменения эндометрия препятствуют имплантации и дальнейшему развитию бластоцист. Кроме того, лейкоцитарная инфильтрация сопровождается увеличением количества макрофагов, которые осуществляют фагоцитоз сперматозоидов. Под влиянием ВМС происходит изменение содержания ферментов в эндометрии, что неблагоприятно воздействует на процессы имплантации. Добавление меди и серебра к ВМС усиливает спермато-токсический эффект. Все изложенное приводит к довольно надежному (91-98 %) предупреждению наступления беременности. В настоящее время создано более 50 видов ВМС из пластмассы и металла, которые отличаются друг от друга по жесткости, форме и размерам. Различают 3 поколения ВМС: к первому поколению ВМС относятся так называемые инертные ВМС, ко второму - медьсодержащие ВМС, к третьему - гормонсодержащие средства.

• повышают содержание кислой и щелочной фосфатаз в слизистой оболочке матки, что нарушает процесс имплантации (прикрепление яйцеклетки к слизистой оболочке матки);
• оказывают токсическое действие на сперматозоиды и тормозят их передвижение;
• приводят к повышенному образованию простагландинов, усиливающих тонус миометрия (мыщц матки);
• ускоряют перистальтику (волнообразные сокращения) маточных труб, что приводит к преждевременному проникновению яйцеклетки в полость матки, что препятствует имплантации;
• вызывают воспалительные изменения в миометрии, что препятствует имплантации.

Существует ряд противопоказаний к внутриматочной контрацепции:

• беременность;
• острые воспалительные заболевания наружных и внутренних половых органов в течение последних 3месяцев;
• перенесённый септический аборт и послеродовый сепсис;
• наличие инфекций, передающихся половым путём, или высокий риск их возникновения;
• маточные кровотечения неуточнённого происхождения или подозрение на гиперпластический процесс эндометрия;
• аномалии развития половой системы;
• миома матки, деформирующая полость матки;
• злокачественные опухоли яичников, шейки и тела матки;
• туберкулёз половых органов;
• аллергия на медь;
• не рекомендуют использование ВМС у нерожавших женщин в связи с высокой вероятностью у них осложнений: инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой системы.

ВМС обычно вводят на 4-6-й день менструального цикла, когда цервикальный канал приоткрыт и облегчается проведение процедуры. В этот период с большей вероятностью исключается наличие беременности. ВМС может быть введено непосредственно после аборта и в послеродовом периоде, но при этом наблюдается относительно высокая частота экспульсий в течение первых нескольких недель. Поэтому лучше производить введение ВМС через 6 нед после родов.

К преимуществам внутриматочной контрацепции относят:

• надёжный контрацептивный эффект: частота наступления беременности на 100 женщин в течение первого года использования  0,1- 0,8;
• обратимость контрацептивного воздействия (способность к зачатию у женщины восстанавливается через 6-24 месяца после окончания действия средства и извлечения его из полости матки);
• отсутствует необходимость самоконтроля;
• уменьшение кровопотери во время менструации (у 82–96% пациенток);
• возможность применения при миоме матки небольших размеров.

Методика введения ВМС заключается в следующем: в асептических условиях обнажают зеркалами шейку матки, обрабатывают ее дезинфицирующим раствором и захватывают пулевыми щипцами переднюю губу. Измеряют длину полости матки с помощью маточного зонда. С помощью проводника вводят ВМС в полость матки. Подрезают нити ВМС до длины 2-3 см. Снимают пулевые щипцы и обрабатывают шейку матки дезинфицирующим раствором. В правильном положении ВМС можно убедиться с помощью УЗИ.

Первый врачебный осмотр производят через 3-5 дней после введения, после чего разрешают половую жизнь без использования какого-либо другого контрацептива. Повторные осмотры желательно производить каждые 3 мес.

Осложнения при применении ВМС - экспульсии; кровотечения; воспалительные заболевания; "врастание" петли в толщу стенки матки, перфорация матки относится к наиболее редким (1:5000).

Добровольная хирургическая контрацепция (стерилизация). Представляет собой самый эффективный метод предохранения как для мужчин, так и для женщин, является безопасным и экономным способом контрацепции. У женщин при необходимости в 50 % наблюдений удается в последующем восстановить проходимость труб хирургическим путем. В России по желанию пациентов хирургическая стерилизация может быть произведена при соблюдении следующих условий: наличие в семье не менее 2 детей; возраст пациента не моложе 35 лет; письменное заявление. Женская стерилизация представляет собой хирургическое блокирование проходимости маточных труб с целью воспрепятствования слиянию сперматозоида с яйцеклеткой. Это достигается путем лигирования, применения специальных зажимов, колец или электрокоагуляции маточных (фаллопиевых) труб. Методом выбора является лапароскопический доступ, но может быть осуществлена лапаротомия. 

Мужская стерилизация, или вазэктомия, заключается в блокировании семявыносящих протоков для предотвращения проходимости спермы. 

Вазэктомия является простым, недорогостоящим и надежным методом мужской контрацепции.

Принципы выбора метода контрацепции у женщин с экстрагенитальной патологией. При подборе метода контрацепции женщинам с различными экстрагенитальными заболеваниями необходимо руководствоваться противопоказаниями к применению различных средств контрацепции, тщательным анализом течения заболевания и индивидуальными особенностями женщины.

Наиболее распространенными среди экстрагенитальных заболеваний являются заболевания сердечно-сосудистой системы. При тяжелых формах (пороки сердца, ишемическая болезнь сердца, острые тромбофлебиты, тромбоэмболические состояния, гипертоническая болезнь 1 и 11 степени) рекомендуется отдавать предпочтение ВМС, барьерным, физиологическому и химическим методам контрацепции; из гормональных контрацептивов мини-пили. При наиболее тяжелых проявлениях сердечно-сосудистой патологии показана хирургическая стерилизация.

Ввиду способности эстрогенов вызывать гиперволемию, стимулировать функции миокарда, увеличивать систолический и минутный объем сердца при сердечно-сосудистых заболеваниях противопоказаны эстроген - гестагенные ок.

При варикозном расширении вен и в отсутствие симптомов тромбофлебита, в том числе в анамнезе, допустимо применение эстроген-гестагенных ОК с низким содержанием эстрогенов, под тщательным контролем за состоянием показателей свертывающей системы крови.

Хронические, часто рецидивирующие воспалительные заболевания органов дыхания (бронхоэктатическая болезнь, хроническая пневмония и др.) не являются противопоказанием к какому-либо методу контрацепции. Лишь в острый период заболеваний при необходимости использования антибиотиков и сульфаниламидов не рекомендуется использование эстроген-гестагенных ок.

При заболеваниях органов пищеварения (нарушение функции печени, цирроз печени, гастрит, холецистит, опухоли печени, хронический гастрит) выбор контрацепции исключает гормональные препараты. Рекомендуется использовать ВМС, барьерные, химические и физиологический методы. Контрацепция при хронических рецидивирующих заболеваниях определяется частотой обострений и функцией почек. В период длительной ремиссии возможно применение комбинированных ОК с низким содержанием эстрогенов, ВМС, барьерных, химических и физиологического методов стерилизации.

При заболеваниях нервной системы (поражение сосудов головного мозга, эпилепсия, мигрень) и психических заболеваниях, сопровождающихся депрессией, противопоказана гормональная контрацепция, но возможно применение ВМС, барьерной и химической контрацепции, физиологического метода.